復(fù)印病歷委托書(shū)范本2017

病歷復(fù)印申請(qǐng)表是一款病人家屬在復(fù)印病歷時(shí)需要填寫(xiě)的委托書(shū)或申請(qǐng)報(bào)，完整填寫(xiě)后，才能有目的的復(fù)印病人病歷，需要的醫(yī)院機(jī)構(gòu)或家屬們，歡迎來(lái)綠色資源網(wǎng)站免費(fèi)下載！

病歷可復(fù)印的資料有哪些？

根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第10條的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。門(mén)診病歷包括門(mén)診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報(bào)告單。住院志指患者入院時(shí)的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見(jiàn)等。

復(fù)印病歷要提供什么材料？

為貫徹“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定”特制定本辦法：

一、可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

二、我院由醫(yī)務(wù)處或門(mén)診部的專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按下列要求提供有關(guān)證明材料： 

（一）患者本人辦理

患者本人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

（二）患者代理人辦理

1、患者本人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

2、患者代理人的有效身份證明及身份證明復(fù)印件。

3、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶(hù)口本、出生證、結(jié)婚證、單位證明信等復(fù)印件）。 

4、如患者為未成年人，須監(jiān)護(hù)人持本人身份證及患者委托書(shū)辦理。 

（三）死亡患者近親屬辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復(fù)印件。

2、患者近親屬有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

3、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 

（四）死亡患者近親屬代理人辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明復(fù)印件。

2、死亡患者近親屬有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

3、死亡患者近親屬代理人有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 

4、死亡患者與其近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 

5、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 

（五）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理的

1、單位介紹信。

2、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦人員有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 3、患者委托書(shū)。

4、患者本人有效身份證明的復(fù)印件。 5、患者保險(xiǎn)合同復(fù)印件。

6、患者已死亡的需出具死亡證明復(fù)印件。 （六）公安、司法部門(mén)辦理的 1、單位介紹信。

2、公安、司法部門(mén)承辦人員有效身份證明及身份證明復(fù)印件。 3、公安、司法部門(mén)承辦人員工作證及工作證復(fù)印件。

三、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)診病歷和住院病歷中的住院志（及住院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、護(hù)理記錄、出院記錄。

四、醫(yī)務(wù)處或門(mén)診辦公室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

五、病歷應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷材料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，住院病人的病歷加蓋醫(yī)務(wù)處印章，門(mén)診病人應(yīng)當(dāng)加蓋門(mén)診辦公室印章。

六、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，根據(jù)市衛(wèi)生局“京衛(wèi)物價(jià)字[2002]17號(hào)文”規(guī)定，收取工本費(fèi)。 

注：1、有效身份證明：指有效期內(nèi)的身份證或戶(hù)口本。

2、患者、患者委托的代理人、公安或司法部門(mén)辦理復(fù)印、復(fù)制病歷資料時(shí)需提供患者的住院號(hào)及門(mén)診號(hào)。

希望對(duì)你有幫助。